Vul het onderstaande formulier in om direct uw uitleen hulpmiddelen aan te vragen. Wij nemen telefonisch contact met u op om uw bestelling te bevestigen en een afspraak te maken voor bezorging. U kunt uw bestelling ook telefonisch doorgeven via T 088 - 0 300 500. Kleine hulpmiddelen zoals bedverhogers en krukken kunt u ook direct ophalen in de Vitaal thuiszorgwinkels.

Mobiliteit
Elleboogkrukken	Rollator met onderarmschalen	Gipssteun voor rolstoel
Kinder elleboogkrukken	Delta rollator	Trippel/arthrodesestoel
Onderarm(schaal)krukken	Drempelhulp	Wandelstok vierpoot
Okselkrukken	Rolstoel	Looprek
Rollator
Bed en toebehoren
Elektrisch hoog/laag bed *	Anti-decubitus zitkussen *	Bedheffer
Infuusstandaard	Anti-decubitus matras *	Dekenboog
Kinderledikant	Bedverhoger	Windring
Rugsteun	Bedleestafel
Bad, douche en toilet
Badplank	Douchestoel	Ondersteek
Overtoiletstoel	Toiletstoel	Toiletverhoger
Transfer
Draaischijf	Opstahulpmiddel	Glijlaken
Glijplank	Tillift *
Kraamartikelen
Bedverhoger	Rugsteun	Ondersteek

Voor het aanvragen van uitleenhulpmiddelen met een * is een indicatie van een verpleegkundige of huisarts noodzakelijk. Wij nemen hierover telefonisch contact met u op.

Aanhef:*	Selecteer... De heer Mevrouw
Voorletters: *
Achternaam: *
Adres: *
Postcode: *
Plaats: *
Telefoonnummer: *
E-mailadres:
Geboortedatum (dd-mm-jjjj): *
Burger Service Nummer: *
Zorgverzekeraar: *
Polisnummer: *
Bankrekeningnummer: *
Opmerkingen:

Velden met een * zijn verplicht

Ik ga akkoord met de voorwaarden voor uitleen en verhuur
Ik wil graag per e-mail op de hoogte worden gehouden met nieuws en aanbiedingen van Vitaal

Verzend